orthopaidikoscomgr logo

epikoinonia

ponos gonatoΗ οστεοαρθρίτιδα είναι μια εκφυλιστική πάθηση που προσβάλλει τον αρθρικό χόνδρο, δηλαδή τον ιστό που καλύπτει τα άκρα των οστών που σχηματίζουν μια άρθρωση.
Με την πάροδο των ετών προσβάλλεται το υποκείμενο οστούν, και τα μαλακά μόρια γύρω από την άρθρωση, όπως ο αρθρικός υμένας, οι τένοντες και οι σύνδεσμοι.
Το γόνατο είναι μία από τις συχνότερες προσβαλλόμενες από την οστεοαρθρίτιδα αρθρώσεις.


Ανατομία του γόνατος

Το γόνατο είναι η μεγαλύτερη άρθρωση του ανθρώπινου σώματος. Είναι μία τροχοειδής άρθρωση που συνδέει σαν τροχαλία το μηριαία οστούν από πάνω με την κνήμη από κάτω, ενώ στην άρθρωση συμμετέχει και η επιγονατίδα, η οποία αρθρώνεται με το μηριαίο. Με τον τρόπο αυτό σχηματίζεται η σύνθετη άρθρωση του γόνατος που αποτελείται από τρία διαμερίσματα , όπως χαρακτηριστικά λέγεται. Την οστική σύνδεση έρχονται να βοηθήσουν επικουρικά ένα εκτεταμένο σύστημα συνδέσμων, μυών, τενόντων, παχύνσεων του αρθρικού θυλάκου (του περιβλήματος της άρθρωσης) καθώς και οι μηνίσκοι που βρίσκονται μεταξύ των οστών. Σε αυτή τη σύνθετη ανατομία στηρίζεται η αποτελεσματικότητα της άρθρωσης του γόνατος, αλλά ταυτόχρονα και ο ευάλωτος χαρακτήρας του.

Κλινική εικόνα

Η συμπτωματολογία της οστεοαρθρίτιδας στο γόνατο εξαρτάται από το στάδιο της πάθησης, τη δραστηριότητα του ασθενή και τη χρονιότητα της κατάστασης. Γενικά διακρίνουμε τέσσερα στάδια της πάθησης. Στο αρχικό στάδιο ο ασθενής παραπονιέται για πόνο που έχει σχέση με τη δραστηριότητα του. Όσο πιο έντονη είναι αυτή τόσο πιο έντονος ο πόνος, που συνήθως εντοπίζεται είτε στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος πίσω από την επιγονατίδα, είτε στην έσω επιφάνεια του. Ο πόνος αυτός μπορεί να συνοδεύεται από ήχο κατά την κίνηση που τον ονομάζουμε κριγμό. Στο δεύτερο στάδιο ο πόνος εμφανίζεται μετά από παρατεταμένη ακινητοποίηση και υποχωρεί προοδευτικά με τη χρήση του σκέλους για να επιδεινωθεί μετά από κάποιες ώρες. Στο τρίτο στάδιο υπάρχει πόνος ηρεμίας, δηλαδή χωρίς ο ασθενής να χρησιμοποιεί το πόδι του, ενώ στο τελικό στάδιο εμφανίζεται και πόνος κατά τη διάρκεια του ύπνου. Σε όλα τα στάδια μπορεί να παρουσιασθούν επεισόδια πρηξίματος (ύδραρθρου) του γόνατος. Άλλα συμπτώματα είναι ο περιορισμός του εύρους της κίνησης του γόνατος (ο ασθενής δεν μπορεί να τεντώσει πλήρως το γόνατό του ή να το κλείσει όσο το υγιές) και η παραμόρφωση αυτού, ιδιαίτερα στα τελικά στάδια. Τις περισσότερες φορές το γόνατο παίρνει τη μορφή αγκύλης (παραμόρφωση σε ραιβότητα) επειδή το έσω τμήμα του γόνατος είναι αυτό που κατεξοχήν φθείρεται πρώτο.

Διάγνωση

Η διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος είναι εύκολη από το ιστορικό και τον απλό ακτινολογικό έλεγχο. Η ακτινογραφία πρέπει πάντα να γίνεται σε όρθια θέση με φόρτιση του σκέλους, ώστε να ελέγχεται ακριβώς η βαρύτητα των αλλοιώσεων. Η κατάργηση του διαστήματος μεταξύ μηριαίου και κνήμης, η δημιουργία οστεοφύτων (οστικών προεξοχών που αλλοιώνουν το περίγραμμα των οστών) και η σκλήρυνση του υποχόνδριου οστού (αυξημένη λευκότητα των άκρων των οστών) είναι ευρήματα τόσο χαρακτηριστικά που δεν επιδέχονται αμφιβολία. Διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα υπάρχουν στις αρχόμενες περιπτώσεις, όταν οι βλάβες δεν είναι ιδιαίτερες. Στις περιπτώσεις αυτές είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση από παθήσεις που σχετίζονται με την αιμάτωση των οστών (οστεονέκρωση μηριαίων κονδύλων, οίδημα μυελού των οστών). Οι τελευταίες οντότητες έχουν αναγνωριστεί τα τελευταία χρόνια χάρη στη ολοένα και μεγαλύτερη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας. Οι παθήσεις αυτές εμφανίζονται συνήθως στην 5η δεκαετία, μια δεκαετία νωρίτερα από την οστεοαρθρίτιδα, και είναι σημαντική η αναγνώρισή τους γιατί με τη συντηρητική θεραπεία (αποφυγή φόρτισης του σκέλους) αποφεύγεται η καταστροφή της άρθρωσης που απαιτεί υποχρεωτικά χειρουργική θεραπεία. Άλλη πάθηση που απαιτεί διαφοροδιάγνωση είναι η εκφυλιστική ρήξη των μηνίσκων. Τις περισσότερες φορές είναι δύσκολο να πει κανείς αν η ρήξη οδήγησε στην εκφύλιση της άρθρωσης ή αν η ρήξη αντιπροσωπεύει τη φυσιολογική φθορά της άρθρωσης του γόνατος. Στο ιστορικό είναι αναγκαίο να ερωτηθεί ο ασθενής αν είχε κάποιο ιστορικό κάκωσης μικρής βίας, πράγμα που συνηγορεί υπέρ της εκφυλιστικής ρήξης του μηνίσκου, και η οποία αντιμετωπίζεται εύκολα αρθροσκοπικά για να μην προκαλέσει βλάβη της άρθρωσης.

Παράγοντες κινδύνου – Συχνότητα

Γενικά η οστεοαρθρίτιδα είναι η πιο συχνή πάθηση των αρθρώσεων και το γόνατο μία από τις συχνά προσβαλλόμενες αρθρώσεις. Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης είναι φυσικό να συνεπάγεται αυξημένη συχνότητα της πάθησης. Θα έλεγε κανείς ότι η οστεοαρθρίτιδα είναι το τίμημα της μακροζωίας. Δεν έχει ακόμη πλήρως αποσαφηνιστεί ποια είναι η αιτιολογία της. Γνωρίζουμε ότι πρόκειται για μια εκφυλιστική πάθηση, αλλά δεν γνωρίζουμε τα αίτια που ενεργοποιούν μια αλληλουχία διεργασιών που έχουν σαν τελικό αποτέλεσμα τη φθορά του αρθρικού χόνδρου. Σίγουρα υπάρχει μια γενετική προδιάθεση, αλλά δεν έχουν βρεθεί συγκεκριμένα γονίδια που να σχετίζονται με την πάθηση. Γνωρίζουμε όμως ορισμένους παράγοντες, που όταν τους συναντούμε υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης της νόσου. Τέτοιοι παράγοντες είναι η παραμόρφωση του γόνατος σε ραιβότητα (γόνατο στραβό σαν αγκύλη) ή σε βλαισότητα (γόνατο στραβό με την κνήμη προς τα έξω), η ανισοσκελία, η καταπόνηση της άρθρωσης κατά την εργασία (οικοδόμοι, οδηγοί, κα), οι τραυματισμοί σε νεώτερη ηλικία, η παχυσαρκία και η μυϊκή αδυναμία.

Θεραπεία

Η θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία του ασθενή και τη βαρύτητα της πάθησης. Σε όλες τις περιπτώσεις όμως η συνεργασία του είναι αποφασιστικής σημασίας.

Αν απεικονίσουμε τη θεραπεία σε μία κλίμακα, το πρώτο σκαλοπάτι είναι η ενημέρωση και η εκπαίδευση του ασθενή. Έχει αποδειχθεί ότι οι ασθενείς που είναι ενημερωμένοι για την πάθησή τους πονούν λιγότερο, χρειάζονται λιγότερες επισκέψεις στον γιατρό τους και έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής. Η εκπαίδευση περιλαμβάνει την προφύλαξη , φροντίδα και σωστή χρήση της άρθρωσης. Η προστασία της άρθρωσης έχει σα σκοπό τη διατήρηση και βελτίωση τα λειτουργίας της και όχι την αχρησία της. Στόχος είναι η εκμάθηση κανόνων που διευκολύνουν την αποφυγή της πρώιμης φθοράς της άρθρωσης και ταυτόχρονα την μυϊκή ενδυνάμωση των πέριξ μυών και ιδιαίτερα του τετρακεφάλου. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει δραστηριότητες που καταπονούν την άρθρωσή του και επιτείνουν το πρόβλημά του. Τέτοιες δραστηριότητες είναι η πεζοπορία με βάρος και σε έδαφος με υψομετρικές διαφορές, η παρατεταμένη πεζοπορία, το γονάτισμα ή το κάθισμα οκλαδόν, το ανεβοκατέβασμα σκάλας, τα απότομα άλματα ή οι στροφές, η παρατεταμένη οδήγηση.

Η άσκηση είναι ένας από τους βασικούς πυλώνες της αντιμετώπισης της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος. Η αυξημένη μυϊκή ισχύς των μυών που βρίσκονται γύρω από το γόνατο (τετρακέφαλος, οπίσθιοι μηριαίοι) συντελεί στην προφύλαξη της άρθρωσης και στην καλύτερη λειτουργικότητα αυτής. Στόχος, λοιπόν, της άσκησης είναι η αύξηση της δύναμης και της αντοχής του γόνατος και η βελτίωση της κινητικότητάς του. Η άσκηση είναι αναγκαίο να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή ανάλογα με τις ανάγκες και τις δυνατότητές του.

Ένα πρόγραμμα ενδυνάμωσης θα πρέπει να περιλαμβάνει ισομετρικές ασκήσεις (ασκήσεις όπου συσπάται ο μυς χωρίς να γίνεται κίνηση στο γόνατο), ασκήσεις με ή χωρίς αντίσταση (ασκήσεις με βάρη και λάστιχο) και σε απώτερο στάδιο ασκήσεις με στοιχεία αεροβικής (στατικό ποδήλατο, ασκήσεις στο νερό).

Οι ασκήσεις πρέπει να γίνονται αργά, χωρίς να καταπονούν τον ασθενή, να επαναλαμβάνονται προοδευτικά και να γίνονται δύο φορές την ημέρα. Απαραίτητη είναι η χρήση πάγου μετά το τέλος των ασκήσεων γιατί η τοπική υπεραιμία μπορεί να επιδεινώσει προσωρινά τα ενοχλήματα.

Η χρήση πάγου συνιστάται και στις περιόδους έντονης συμπτωματολογίας της νόσου που συνοδεύεται από οίδημα της άρθρωσης και επίταση του πόνου. Στις χρόνιες περιπτώσεις παρατηρείται συρρίκνωση των μυών γύρω από την άρθρωση και μυαλγίες, οι οποίες αντιμετωπίζονται με τη χρήση τοπικής θερμότητας. Η χρήση του ζεστού νερού είναι καλύτερη γιατί ανεβάζει περισσότερο την υποδόρια θερμοκρασία.

Το επόμενο σκαλοπάτι της θεραπευτικής κλίμακας περιλαμβάνει τη φαρμακευτική αγωγή. Φάρμακα που χρησιμοποιούμε είναι:

α. Απλά αναλγητικά ή συνδυασμούς αυτών [ παρακεταμόλη (Depon, Panadol, Dolal), παρακεταμόλη + κωδεΐνη (Lonarid-N), τραμαδόλη (Tramal)]

Καταστέλλουν απλά τον πόνο, χωρίς να επηρεάζουν την εξέλιξη της πάθησης. Έχουν ικανοποιητική δράση στις αρχικές μορφές της νόσου.

β. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη [ νιμεσουλίδη (Mesulid), δικλοφενάκη (Voltaren), ναπροξένη (Naprosyn), λορνοξικάμη (Xefo), κοξίμπες (Celebrex, Arcoxia)].

Είναι χρήσιμα στους παροξυσμούς της πάθησης, όταν υπάρχουν σημεία φλεγμονής. Η μακροχρόνια χρήση τους εμφανίζει υψηλά ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών από το γαστρεντερικό σύστημα και τους νεφρούς.

γ. Φάρμακα τροποποιητικά της νόσου [ Υαλουρονικό οξύ (Hyalart), θειϊκή χονδροϊτίνη, θειϊκή γλυκοζαμίνη (Donarot, Viartril), διασερίνη (Verboril)].

Η χρήση τους, αν και εξαιρετικά διαδεδομένη, δεν υποστηρίζεται επαρκώς από τη βιβλιογραφία. Τα τρία πρώτα είναι συστατικά του αρθρικού υγρού και πιστεύεται ότι η χορήγησή τους σε μεγάλες δόσεις βοηθά στην αποκατάσταση των βλαβών του αρθρικού χόνδρου μέσω της παραγωγής ινώδους χόνδρου. Χορηγούνται είτε από του στόματος είτε με τη μορφή ενδαρθρικής έγχυσης. Η διασερίνη είναι χημικό προϊόν που και αυτό πιστεύεται ότι δρα με παρόμοιο τρόπο. Τα καλύτερα αποτελέσματα έχει μάλλον η ενδαρθρική έγχυση υαλουρονικού οξέος. Η χρήση σκευασμάτων με υψηλό μοριακό βάρος φαίνεται να έχει τα καλύτερα αποτελέσματα.

Το τελευταίο σκαλοπάτι στη θεραπευτική προσέγγιση της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος είναι η χειρουργική θεραπεία. Σήμερα υπάρχει αρκετή εμπειρία από τη χρήση των ολικών αρθροπλαστικών του γόνατος. Με τον όρο αρθροπλαστική εννοούμε την αντικατάσταση της φθαρμένης άρθρωσης με τεχνητή, κατασκευασμένη συνηθέστερα από τιτάνιο και κράμα χρωμίου-κοβαλτίου με την παρεμβολή μεταξύ των δύο μεταλλικών στοιχείων τεχνητού μηνίσκου από πολυαιθυλένιο. Σκοπός της χειρουργικής μας παρέμβασης είναι η εξάλειψη του πόνου και δευτερευόντως η λειτουργική αποκατάσταση της άρθρωσης. Γι αυτό το λόγο προτιμούμε να κάνουμε αυτές τις επεμβάσεις σε ασθενείς με πόνο ηρεμίας ή νυκτερινό πόνο και σε ηλικίες με λιγότερες λειτουργικές απαιτήσεις. Η χρήση των ολικών αρθροπλαστικών έχει φέρει επανάσταση της τελευταίες δεκαετίες, δεν είναι όμως άμοιρη επιπλοκών. Η σωστή επιλογή ασθενή, η σωστή χειρουργική τεχνική και η αγαστή συνεργασία ασθενή – ιατρού – φυσικοθεραπευτή μπορούν να έχουν πολύ καλά αποτελέσματα και να επιτύχουν τη λύση του προβλήματος.

Πιο σπάνια σήμερα χρησιμοποιούνται άλλες χειρουργικές τεχνικές όπως οι οστεοτομίες και οι αρθροδέσεις, που έχουν όμως και αυτές τη θέση τους στην θεραπευτική φαρέτρα του ορθοπαιδικού.

Επίλογος

Η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος είναι μια πάθηση όλο και πιο συχνή, λόγω της αύξησης του χρόνου επιβίωσης. Ο πόνος είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα που οδηγεί και σε λειτουργική ανεπάρκεια του ασθενή. Τα τελευταία χρόνια η πρόοδος της επιστήμης έχει συντελέσει στη λύση αυτού του προβλήματος. Κυρίαρχο ρόλο όμως πάντα παίζει η σωστή ενημέρωση του ασθενή από το γιατρό του και η διάθεση και των δύο πλευρών για συνεργασία.